Semmelweis y las causas de la Fiebre Puerperal (artículo histórico)

 

   Hasta avanzado el siglo XIX la fiebre puerperal (categoría diagnóstica ya en desuso) era un grave problema de salud pública, debido a la alta tasa de mortalidad materno-infantil durante los partos. Las causas de esto se podían atribuir a dos factores: 1) el escaso desarrollo de los métodos antisépticos; y 2) el desconocimiento de los organismos patógenos capaces de transmitir enfermedades.

   En 1773 el cirujano y tocólogo de Manchester, Charles White (1728-1813) publicó Treatise on the Management of Pregnant and lying-in Woman, en el que recomendaba el uso de emulsiones emolientes y antisépticos en el útero cuando se presentaban infecciones, así como la limpieza y ventilación de las habitaciones. Otro cirujano, Alexander Gordon (1752-1799) propuso en su Treatise on the Epidemic Puerperal Fever in Aberdeen que los médicos y enfermeras se lavaran las manos con esmero luego de atender a las parturientas y se fumigaran las habitaciones. Ambos trabajos pasaron desapercibidos en su momento.

   Más conocida fue la obra de Oliver Wendell Holmes (1809-1894), acaso por su fama como escritor. El ensayo “On the contagiousness of Puerperal Fever”, que en 1843 leyó ante la Sociedad de Boston para el Progreso de la Medicina, fue duramente criticado por los sectores más conservadores de la profesión. Allí proponía –a diferencia de Gordon- lavarse las manos y cambiarse la ropa antes de atender a las parturientas. A las críticas respondió: “por lo visto la lógica médica no se enseña ni se practica en nuestras escuelas”¹.

   Entre 1844 y 1848 el médico húngaro Ignac Fulop Semmelweis (1818-1865) se propuso estudiar este mal siguiendo rigurosamente el método científico. Hacia 1844 planteó el problema de investigación a partir de la observación de la enorme cantidad de muertes post-parto que se producían como consecuencia de esta patología en la Primera División de la Sala de Maternidad del Hospital General de Viena (capital del Imperio Austro-Húngaro). El año en que comenzó su investigación se produjeron 260 muertes maternas de un total de 3157 lo que representaba el 8,2%; en 1845 el índice de muertes fue de 6,8% y al año siguiente del 11,4%. Estas cifras superaban a las de la Segunda División, que por los mismos años había presentado cifras de 2,3%, 2,0% y 2,7%². Las mujeres lloraban pidiendo que no las internaran en esa división.

   Por entonces era ampliamente aceptada la explicación de que la fiebre puerperal era consecuencia de «influencias epidémicas» provocadas por cambios «atmosféricos- cósmicos- telúricos» (llamadas “miasmas”) que se extendían por distritos enteros.

   Frente a esta creencia, se propusieron una serie de explicaciones alternativas: 1) la causa de las muertes se debía al hacinamiento que podía observarse en la división; 2) la dieta y los cuidados generales de las pacientes; 3) una Comisión Ad-Hoc reunida en 1846 atribuyó las muertes a lesiones provocadas por reconocimientos poco cuidadosos que realizaban los estudiantes de medicina que cumplían sus prácticas en la Primera División (mientras que en la otra lo hacían comadronas); 4) una explicación “psicológica” sostenía que la aparición del sacerdote acompañado por un acólito que hacía sonar una campanilla producía un efecto terrorífico que debilitaba a las pacientes; y 5) la posición de las parturientas: mientras que en la Segunda División yacían de lado, en la Primera lo hacían de espalda³.

   Semmelweis descartó las explicaciones de las «influencias epidémicas», mediante datos estadísticos que mostraban que mientras la fiebre asolaba la Primera División, era muy rara en la Segunda y más aún en el resto de la ciudad de Viena y sus alrededores. De tratarse de una epidemia -como las de cólera en la década de 1820-, no se habría limitado a una sola División del Hospital y hubiese afectado a partos en condiciones adversas -como las mujeres que daban a luz en la calle – y que aun así presentaban porcentajes de fiebre puerperal más bajos que la Primera División.

   Respecto a la explicación que hacía hincapié en el hacinamiento, fue descartada al observar que en la Segunda División el número de internadas era mayor debido a la triste fama de la Primera División. Al mismo tiempo descartó otra conjetura similar haciendo notar que no había diferencia entre las dos divisiones en lo referido a la dieta y a los cuidados generales.

   La explicación dada por la Comisión reunida en 1846, que atribuía las muertes al reconocimiento poco cuidadoso de los estudiantes de medicina, fue refutada al señalar que: 1) las lesiones normales producidas en un parto eran más serias que las realizadas por un estudio poco cuidadoso; 2) las comadronas que servían en la Segunda División reconocían a las pacientes de la misma forma; y 3) cuando se redujo el número de estudiantes respondiendo al consejo de la Comisión, el número de muertes se redujo brevemente para luego alcanzar sus cotas más altas. Respecto a este último punto podemos señalar que estamos ante una Contraprueba que consiste en eliminar el factor que es considerado como Causa para observar si el fenómeno continúa produciéndose.

   Esto mismo realizó con la explicación «psicológica» al pedir al sacerdote que se acercara a la habitación de la paciente en silencio y sin ser observado para no causar el efecto terrorífico. Pero al no decrecer la mortalidad se probó lo erróneo de esta explicación.

   Por último la explicación que atribuía la mortalidad a la posición de las parturientas quedó descartada por una prueba empírica al pedir que las mujeres de la Primera División se recostaran como lo hacían las de la Segunda, sin que las cifras trágicas se redujeran.

   A modo de resumen podemos señalar que el investigador sometió las hipótesis sostenidas hasta entonces a diferentes pruebas de contrastación en las que tuvo en cuenta los siguientes datos: a) datos estadísticos: explicación de la «influencia epidémica» y el hacinamiento; b) comparación con otro caso –la Segunda División- en el que se daban los mismos factores sostenidos como la Causa por la Hipótesis: las explicaciones que hacían hincapié en las lesiones, la dieta, los cuidados generales y el número de pacientes; y c) la eliminación del factor considerado causante para observar si el fenómeno continuaba produciéndose: las que refieren a lesiones, factores psicológicos y la postura en el parto.

   En 1847 Semmelweis pudo elaborar una nueva explicación a partir de la observación de lo ocurrido a su colega Jakob Kolletscka, que murió como consecuencia de una herida accidental con un escalpelo provocada por un estudiante con el que estaba realizando una autopsia. En los días previos a su muerte se pudieron observar síntomas similares a los que presentaban las parturientas afectadas por la fiebre puerperal. Semmelweis explicó el deceso como consecuencia de la «materia cadavérica» portadora de la muerte que el escalpelo había introducido en la corriente sanguínea del médico.

   Aun se desconocía el papel de los microorganismos en la transmisión de enfermedades. Es cierto que ya Avicena (980-1037) creía que en el agua y en la atmosfera había organismos invisibles capaces de causar enfermedades, y que en el siglo XVII Anton van Leeuwenhoek (1632-1723), inventor del microscopio, y Athanasius Kircher (1601/2-1680) observaron “animáculos microscópicos”. Francesco Redi (1626-1698) y Lázaro Spallanzani (1729-1799) realizaron experimentos para refutar la teoría de la “generación espontánea” demostrando que la putrefacción es consecuencia de microorganismos existentes en el aire. Pero la “teoría microbiana” no se aceptaría hasta los trabajos de Louis Pasteur (1822-1895) en torno a la fermentación y difusión de enfermedades a mediados del siglo XIX⁴.

   Tras haber explicado la muerte de su colega, Semmelweis llegó a la hipótesis de que sus pacientes habían muerto por un envenenamiento similar trasmitido por él y sus estudiantes llegados a la Sala de Parto después de haber realizado disecciones en la Morgue, ubicada al lado de la Primera División, sin haberse lavado las manos. Esta hipótesis también servía para explicar la baja mortandad en la Segunda División, ya que ésta era atendida por comadronas que no participaban en la disección de cadáveres. Explicaba además por qué era menor entre los casos de «parto callejero», ya que las mujeres llegaban al Hospital con los niños en los brazos y no debían someterse a reconocimiento.

   Inmediatamente dictó una orden por la que todos los estudiantes debían lavarse las manos con una solución de agua y cal (hipoclorito) capaz de destruir la «sustancia cadavérica». A partir de estas acciones la mortalidad puerperal comenzó a descender hasta el 1,27% en la Primera División en 1848 frente al 1,33% de la Segunda.

   Posteriormente, Semmelweis atendió junto con sus colaboradores a 12 parturientas luego de examinar a una mujer que presentaba un cáncer cervical, causando la muerte de 11 de ellas. Este trágico hecho le permitió ampliar su hipótesis: la fiebre puerperal era producida por «sustancia cadavérica» y por «materia pútrida» proveniente de organismos vivos.

   Estas hipótesis, aunque incorrectas, resultaron efectivas en la práctica ya que permitieron salvar miles de vidas.

   Semmelweis presentó los resultados de su investigación cuando se desempeñaba en el Hospital Maternal de la Universidad de Viena. Sin embargo sus exitosos resultados no convencieron a la sociedad médica de Viena. Al igual que su colega norteamericano Wendell Holmes, su obra fue atacada por la corporación médica que no estaba dispuesta a aceptar su responsabilidad en la muerte de las pacientes. Por otro lado, las revistas y sociedades científicas de los países anglosajones a los que había enviado sus trabajos le respondieron que a esas mismas conclusiones ya habían llegado médicos y científicos británicos y norteamericanos, por lo que su descubrimiento no era nada original.

   Finalmente renunció a su cargo y regresó a Hungría, que en ese momento se recuperaba de la dura represión que el Gobierno austríaco había realizado al movimiento independentista. En 1861 publicó la obra Die Aetiologie der Begriff und die prophilexis des Kindbettiebers (Sobre las causas y prevención de la Fiebre Puerperal), que pasó desapercibida. Por entonces había comenzado a ejercer como profesor de Obstetricia en la Universidad de Pest, y retornado el ejercicio de la medicina.

   A partir de 1860 su ánimo comenzó a decaer, sufriendo importantes episodios depresivos, arranques de irritabilidad y cambios conductuales como la decisión de atender a sus pacientes sólo en la noche. Estos síntomas fueron atribuidos al estrés y a la incomprensión sufrida por parte de sus pares. Pero prontamente evolucionaron hacia un progresivo deterioro intelectual, psicosis con rasgos paranoicos y conductas inapropiadas –como las relatadas por su esposa que sucedieron en una cena en 1863-.

   Ante esto decidieron internarlo en una clínica en Viena, a cargo del psiquiatra Riedel en julio de 1865. Allí murió debido a la infección de una herida en un dedo que se atribuyó a una cirugía, lo que hubiera representado una triste paradoja para alguien que combatió contra esto. Sin embargo es más probable que esa herida fuera consecuencia del trato dispensado por los guardias de la clínica al intentar contenerlo. Aunque su estado se atribuyó a la sífilis, algunos biógrafos señalan que podría tratarse de la Enfermedad de Alzheimer⁵.

   Por entonces las teorías de Pasteur, Rudolf Virchow (1821-1902) y otros ya comenzaban a tener más aceptación en círculos médicos y científicos. El doctor Thomas Spencer Wells (1818-1897) operó unos mil tumores de ovario durante los 30 años que se desempeñó en el Royal Samaritanian Hospital de Londres, con una tasa de mortalidad sorprendentemente baja debido a la escrupulosidad de su limpieza y desinfección. Semmelweis fue reivindicado después de esto y considerado como “el Salvador de las Madres”.

   Cincuenta años después de su malhadada conferencia de Boston y ya conocidos los trabajos de Semmelweis y Pasteur, Wendell Holmes escribiría: “antes que yo otros levantaron la voz clamando contra el terrible enemigo, pero yo grité más alto y por más tiempo… antes de que el pequeño ejército microbiano se pusiera en marcha dispuesto a apoyar mi posición”⁶.

   Ejército que comenzaría a retroceder en los años siguientes, cuando Joseph Lister (1827-1912) y sus discípulos perfeccionaron los métodos antisépticos, haciendo que la sala de operaciones dejara de ser un peligro comparable a los campos de batalla.

Bibliografía: 

1 Guthrie, Douglas; Historia de la Medicina, Buenos Aires-Barcelona, Salvat, 1947, p. 389.

2 Hempel, C.; Filosofía de las ciencias naturales, Buenos Aires, Alianza, 1966, cap. 2.

3 Hempel, C.; Filosofía de las ciencias naturales…, op. cit., cap. 2.

4 Curtis, Helena; Barnes, N. Sue; Schnek, Adriana y Flores, Graciela; Biología, 6° edición, Buenos Aires, Panamericana, 2005, pp. 15-16, 106.

5 Miranda, Marcelo y Navarrete, Luz; “Semmelweis y su aporte científico a la medicina: un lavado de manos salva vidas”, Revista Chilena de Infectología, 25 (1), 2008, pp. 54- 57.

6 Guthrie, Douglas; Historia de la Medicina.., op. cit., p. 389.

Una versión resumida de este artículo fue publicado en Boletín de la Revista de Historia, www.revistadehistoria.es, del 3 de abril de 2020. Una versión completa se publicó posteriormente en el periódico La Quinta Pata, www.la5pata.net, del 9 de agosto de 2020.